Jenis Pelayanan Internet Dial-up
Paket A (20 jam)	Paket B (40 jam)	Paket C (60 jam)

User ID dan Password.

 Nama ini akan selalu digunakan untuk masuk ke sistem internet dan pengiriman e-mail. Isi dengan Karakter 'A/a' sampai 'Z/z',
 '0' sampai '9', minimal 5 karakter dan maksimal 8 karakter. Karakter pertama harus berupa abjad.

 Pilihan Pertama: ___________________________ @jakarta.wasantara.net.id

 Pilihan Kedua   : ___________________________ @jakarta.wasantara.net.id

 Password : ___________________________

 Wasantara Net berhak mengubah nama yang akan digunakan jika kedua pilihan di atas telah digunakan oleh orang lain
 tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.

Pernyataan Pelanggan

Saya telah membaca Ketentuan dan Syarat Berlangganan Wasantara Net Jakarta. Dan saya bersedia mematuhi Ketentuan dan Syarat tersebut. Saya/kami telah menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan di atas adalah benar dan dapat dipercaya.

____________________________ Tanda tangan Penanggung Jawab & tanggal (hanya untuk keanggotaan perorangan atas nama perusahaan)	___________________________ Cap Perusahaan	_______________________________ Hanya Diisi Oleh Wnet Tunai Jumlah Diverifikasi oleh (nama & tanggal) Kode Penjualan
____________________________ Tanda tangan Pemohon & tanggal	___________________________ Cap Dealer

 * Lengkapi formulir ini dengan jelas    * Beri tanda V pada kotak yang dipilih
 Kirimkan form ini dan bukti setor melalui fax ke : (021) 3517492, 3521791